Horlama ve Uyku Apnesi

Yetişkinlerde yüz kadar uyku bozukluğu yapan hastalık vardır. Bunlardan en önemlisi uyku apnesidir.  Apne En sık rastlanan uyku hastalığıdır. Bu hastalığın önemi,  öldürebilme yeteneği ve sinsi seyretmesinden  kaynaklanır.  Çoğu kez doktorlar bile bu hastalığı saptamakta zorlanırlar.

Uyku apnesi, kişilerin hayatiyetini, sağlığını bazen de yaşamlarını yok eder. Uyku apneli hastaların yaşam kalitesi bozulur. Her zaman, her yerde, hatta direksiyon başında bile uyuyabilirler. Yüksek şiddetli horlamaları çevreyi rahatsız eder. Ses o kadar yüksektir ki bazen kendileri bile bu horlama sesinden uyanırlar. İşe yorgun giderler, konsantre olmakta güçlük çekerler. Çalışma zevkleri yok olur. Çok yorgun eve dönüp TV karşısında hemen uyuklamaya başlarlar. Aileleri ve çevreleriyle  iletişimleri bozulur.

Uyku apnesinin sağlığı bozması ise daha büyük sorundur. Tedavi edilmemiş uyku apnesi, kişiyi; hipertansiyon, enfarktüs, kalpte ritm bozuklukları gibi hastalıklarda yüksek risk grubuna sokar. Trafik kazası da bir diğer risktir.

Uyku apnesinin tedavisi mümkündür, temel sorun, tanıdır. Dünyada uyku apnesi hastalarının % 80-90’ında henüz tanı konulamamış durumda olduğuna göre bu oran Türkiye’de en az % 95-98’dir. Bu konuda Türkiye’de yapılmış epidemiyolojik çalışma sayısı çok azdır. Uyku hastalıkları uzmanı Hakan Kaynak’ın çalışmaları uyku apnesi hastalığının boyutlarının Türkiye’de de dünyadakinden az olmadığını göstermektedir.

Amerika’da bile uyku apnesi hastalarının ortalama 10 yıl bu hastalıkla yaşadıktan sonra teşhislerinin konulabildiğini göstermektedir. Hastalığın çok yaygın, tehlikeli, sinsi ve bilinmeyen bir hastalık olması bize önemli bir görev yüklüyor; toplumun bilinçlendirilmesi, hastaların bilgilendirilmesi, tıp camiasının uyandırılması.

Horlama ve Uyku Apnesi Nedir?

Uykuda nefesin 10 saniye ve daha fazla kesilmesi Apne olarak adlandırılır.  Solunumun yavaşlamasına ise Hipopne denir. Uykuda nefes kesilmelerinin sayısı saatte 5’in üstüne çıkarsa, tıkayıcı tipte uyku apnesi sendromundan bahsedilir. Bu olayın mekanizması tamamen fiziksel kurallara uygun şekilde işler. Uykuda nefesin kısmi kesilmesi horlama olarak ortaya çıkarken, tamamen kesilmesi apneoluşumuna neden olur. Burada horlamaya çok fazla değinmeyeceğiz. Çünkü tek başına horlama sosyal bir şikayettir ve tedavisi de sosyaldir. Yorgun olan, alkol ve sigara  içen  insanlar horlayabilirler. KBB hekimi olarak bizim savaşımız daha çok horlama ile beraber ortaya çıkan, uykuda nefes kesilmeleridir. Çünkü bu insanlar bu hastalık tablosu ile birlikte bir çok hayati riski beraberinde taşırlar.

Uykuda Solunum Bozukluklarının Tarihçesi Antik Çağlara Kadar Uzanıyor

Obstrüktif uyku apne sendromu yeni tanımlanmış bir hastalıktır. 1976 yılında Guilleminault ve arkadaşları tanımlamışlardır. Bu hastalık bir çok açıdan  yenilikler taşımaktadır. Çünkü hastalıkla ilgili fizyopatoloji, tanı ve tedavi yöntemleri son 20-30 yıl içinde anlaşılmaya başlanmıştır. Uyku laboratuarlarının kurulması, CPAP ve başarılı cerrahi tedavilerin ortaya çıkması, sadece son 20 yıl içinde olmuştur. Bu hastalıkla ilgili bilgiler arttıkça, hastalığın ciddi, sık görülen, toplumu doğrudan ilgilendiren ihmal edilmiş bir hastalık olduğu ortaya çıkmıştır. Hastalığın boyutlarının anlaşılmasıyla birlikte bu konuyla ilgili araştırma miktarı süratle artmıştır. Obstrüktif uyku apne sendromu, yeni bir hastalık olmakla beraber uykudaki solunum bozukluklarının tanınması antik  çağlara kadar uzanır. Bundan 165 yıl önce Charles Dickens “The posthumous papers of the Pickwick  Club” adlı eserinde hastalığı çok güzel tanımlamıştır. Ancak hastalığa Pickwick sendromu adının verilip tıp literatüründe tanınması,  tam 120 yıl sonra olmuştur. 1956 yılında Burwell ve arkadaşları obezite denilen aşırı şişmanlık, gündüz uyuklama hali, uykuda solunum zorluğu, sağ kalp yetmezliği ve solunum yetmezliği ile karakterize bir hastalığı “Picwick sendromu” diye adlandırmışlardır. Hastalığın tarihçesini birkaç ana bölümde incelemek daha doğru olacaktır.

Charles Dickens öncesi dönemde, hastalık antik çağda tanınmaktadır. Hem de ülkemizde; Ege bölgesinde şarap tanrısı olarak da bilinen Herakliumun imparatoru Dionysius M.Ö. 350 yılllarında, Büyük İskender döneminde, yemeyi ve içmeyi o kadar seviyordu ki kısa süre içende aşırı şişmanladı ve uykusunda boğulacak kadar solunumu bozuldu. Bu duruma engel olmak için, hekimleri ilginç bir yöntem geliştirdiler. İnce uzun iğneleri, yağ dokusunu geçip kas dokusuna değecek kadar batırarak, ağrı verip Dionysius’u uykusundan uyandırıyorlardı. Dionysiusun uyku apneleri olduğu anlaşılıyor. Yine benzeri bir kişilik, Shakespeare’in Henri IV adlı eserindeki Sir John Falstaff da apne hastasıydı. Eserde aşırı kilolu, uyuklayan ve horlayan bir tip çizilmektedir. Aynı şekilde kısa boylu, kalın boyunlu Napolyon’un da apne hastası olduğu öne sürülmüş ve Waterloo savaşını bu yüzden kaybettiği spekulasyonu yapılmıştır.

Charles Dickens hekimlere çok güzel bir örnek vermiştir. Dikkatli gözlemi, şişmanlıkla uyku arasındaki ilişkiyi ortaya koymuş ve uyku apne hastalığının klinik tablosunu tama yakın çizmiştir. Tıp dünyası, bunu ancak 120 yıl sonra anlayabilmiştir. Bu nedenle Charles Dickens’in gözlemi uyku apnesi hastalığında

bir kilometre taşı olarak kabul edilmektedir. Diğer önemli kilometre taşı ise Burwell ve arkadaşlarının, 1956’da American Journal of Medecine dergisinde yayınladıkları makaledir. Bu makalede, ileri derecede kilolu bir hastada kronik akciğer hastalığı ve sağ kalp yetmezliğini bir arada bulmuşlar ve hastalığa “Pickwick sendromu” adını takmışlardır. Bu ad, kısa sürede tıp dünyasında kabul görmüş ve yaygınlık kazanmıştır. Aslında Burwell makalesinde İngiliz bir hekimden bahsetmektedir. Burwell’e göre, Doktor Wadd 1816’da aşırı kilonun solunum güçlüğüne neden olan uykuyla ilişkisi olan bir hastalık olduğunu yazmıştır. Diğer taraftan, Burwell’in Pickwick sendromunun tanımlamasından bir yıl önce, Amerikalı araştırmacı grubu, isim vermeden bu hastalıkla ilgili olgular yayınlamışlardır. Bu hastaların hepsinde kronik Alveoler Hipoventilasyon denilen akciğer hastalığı, obezite denilen aşırı kilo ve sağ kalp yetmezliği tablosu vardı. Bu hastalarda,  gündüz uyuklama, gece uykuda periyodik solunum vardı. Solunum fonksiyon testleri, solunum yetmezliği göstermekteydi. Kilo verildiğinde, bazen şaşılacak derecede semptomların düzeldiği  görülmekteydi. Daha da derin araştırılınca, benzeri üç olgunun, 1937’de Spitz tarafından yayınlandığı ortaya çıkmıştır. Bu olgularda da ortak özellik siyanoz, gündüz uyuklama hali ve sağ kalp yetmezliğidir. Spitz gündüz uyuklama halini narkolepsi diye tanımlamıştır. Bu hastalar kilo verdiklerinde uyuklama hali düzelmekteydi.

Burwell’den sonra Pickwick sendromlu hastalarla ilgili yayınların sayısı arttı. Aşırı kilo ile solunum zorluğu  arasındaki ilişki, çok daha iyi ortaya kondu. Diğer taraftan,  aynı yıllarda ar aştırmalar ikinci bir yöne doğru ilerledi. Uykuda obstrüktif apneler objektif olarak ortaya konmaya ve Pickwick sendomlu hastalarla ilişkisi anlaşılmaya başlandı. Bu apnelerin neden olduğu hipoksi, uykunun organizasyonunu bozmakta, dolayısıyla gündüz uyuklama halini ortaya çıkarmaktaydı. Polisomnografi denilen uyku testlerinin kullanılmaya başlanmasıyla beraber, uykuda apne hastalığında  yeni bir sayfa açıldı..

Uyku Apnesi’nin Nedenleri

Olayın ortaya çıkışı, üst solunum yolunda burun, yumuşak damak ve dil kökü düzeyindeki sorunlara bağlıdır. Burunda tıkanmaya neden olabilecek kıkırdak eğriliği, burun etlerinin büyümüş olması, geniz eti, burun içerisinde polip varlığı hastalığın ortaya çıkışını kolaylaştırır. Yumuşak damağın ve küçük dilin uzaması, sarkması, bademciklerin iriliği, bademciği çevreleyen mukoza bölümlerinin fazlalığı, dil kökünün iri olması, çenenin küçük ve geri yerleşimli olması, bu hastalığın gelişimini kolaylaştırır. İnsanlar kilo aldıklarında yağ dokuları sadece göbek etrafı, bel gibi görünen bölgelere yığılmazlar. Üst solunum yollarında, boğaz ve çevresinde de birikerek hava yolunu daraltırlar. Bu durum MR tetkikleri ile kanıtlanmıştır.

Üst solunum yolunu;  kemik yapılı bir kanal ve bu kemik yapının içerisindeki yumuşak dokular olarak düşünelim. Üst solunum yolu üzerindeki kasların solunum yolunu sürekli açık tutma görevi vardır. Solunum sırasında oluşan emme basıncı, boğazda yumuşak dokuları orta hatta çekmeye çalışırken, kaslar bu basınca karşı direnç göstermeye çalışır. Ancak, çevredeki doku fazlalığı nedeni ile kaslar zaman zaman direnç gösteremez ve kısa süreli olarak üst solunum yolu tıkanır. Alkol alımı, uyku ilaçları, kaslarda gevşemeye neden olduklarından apnelerin sayısını ve süresini arttırırlar.

Apne belirtileri Nelerdir?

Bu hastaların çoğunda, horlama, uyku esnasında el ve ayaklarında çekilmeler, kasılmalar, vücudun sürekli pozisyon değiştirmesi, yüksek tansiyon, kalp ile ilgili sorunlar, mide ile ilgili sorunlar sıklıkla  görülebilir.

Kalp ile ilgili ana sorunlar dışında bu hastalarda, depresyon, aşırı sinirlilik, cinsel soğukluk, öğrenme zorlukları, unutkanlık, işte başarı ve performansta düşüklük hatta telefonla konuşurken uyuklama bile görülmektedir.

Sabah baş ağrıları olup, yorgun kalkarlar, gün içerisinde uykuya meyilleri vardır. Akşamları televizyon karşısında uyuma, uzun araç kullanımında uyuma gibi özellikler ortaya çıkar. Dünyada yapılan araştırmalarda, mevcut trafik kazalarının 1/3’ünün bu hasta grubu tarafından yapıldığı tespit edilmiştir. Bu hastalarda enfarktüs ve felç riski artmıştır. Bazı uykuda ani ölümlerin uyku apnesi nedeniyle oluştuğu öne sürülmektedir.

Uykuda neler oluyor?

Uykuda belirli sürelerde nefesin kesilmesi, kesilme sayısına ve süresine bağlı olarak,  oksijen kan düzeyini etkiler. Apneye  bağlı kanda CO2 seviyesi yükselir. Kanda oksijen azalması, korbondioksitin yükselmesi, beynin uyarılmasına ve kişinin uykudan uyanmasına neden olur. Uykunun bazı evreleri vardır. Kişinin sabah kalktığında kendini dinlenmiş hissetmesi için uykunun devrin evrelerine girmesi gerekir. Ancak nefes kesilmesi nedeni ile sık sık uyanmalar ortaya çıktığı için, dinlenme evresine girilemez. Bundan dolayı sabah yorgunluğu, baş ağrıları, gün boyu uyuklamalar ortaya çıkar.

Bu hastalıktaki mevcut bulgular, hasta tarafından gün içerisindeki çalışmaya ve strese bağlanır. Hastalar genellikle eşlerinin şikayeti üzerine doktora başvururlar. Tanıda, hastanın öyküsü ve muayenesi çok önemli rol oynar.

Ancak hastalığa adını koydurtan, “Polisomnografi” dediğimiz uyku testidir. Hasta bir gece uyku laboratuvarında uyur ve uyku gece boyu izlenir. Burada kalp ritmi, kan oksijen düzeyi, beyin EEG’si, uyku fazları, uykuda nefesin kaç kez kesildiği takip edilir. Hastalığın şiddetini belirleyen, saatteki nefes kesilmesi sayısı ve oksijen kan düzeyidir. Böylece bu değerlere göre hafif, orta ve şiddetli olmak üzere 3 bölüme ayrılmış olur.

Asıl sorun, üst solunum yolunda tıkayıcı faktörün nerede olduğunun tesbit edilmesidir.. Bunun için fibroskopi ile muayene çok önemlidir. Mevcut iskelet yapısı ile ilgili problemler düşünülüyor ise çekilecek filmler, özellikle dil kökü ile ilgili sorunlarda MR dediğimiz görültüleme yönteminin önemli rolü vardır. Tıkayıcı alanın tespit edilmesi tedavideki başarıyı beraberinde getirir.

Bu hastalığın kesin tanısını koymadan önce şüpheli kişileri saptamak mümkündür. Bu saptama 5 soru ile yapılabilir. Kişi horluyor, uykudan aniden uyanıyor, gündüz uyukluyor, uykuda nefesinin durakladığı eşi tarafından görülüyor ve yaka ölçüsü 43 cm den büyükse,  muhtemelen Uyku Apnesi hastalığına yakalanmış demektir.

Tedavi Yöntemleri Nelerdir?

Tedavide öncelikle hastanın kilo vermesi, yaşam koşullarını düzenlemesi, sigara ve alkolü bırakması, spor ile ilgilenmesi önerilir. Uyku apnesinin bu gün için kökten çözümü çok zordur. Şu ana kadar bu hastalığı tedavi etmek için kullanılmış olan çok sayıdaki ilacın, tedavi edici özelliğinin olmadığı görüldü. Hastalık son 20 yılda daha iyi tanınmaya başlandı. Hastalıkla ilgili birçok bilinmeyen olduğu için tedavisi oldukça değişiklikler göstermiştir. Bu konuyla ilgili ilk cerrahi tedavi 1979’da uygulanmıştır.

Hastalığın hafif ve orta derecedeki tipleri cerrahi ile tedavi edilebilirken,  hastalığı ileri derecede olan hastalara genellikle basınçlı hava veren maskeler önerilir. Başarı şansı % 100 olan tek uygulama CPAP denilen bu maske yöntemidir. Bu başarılı yöntemi  hastaların ancak % 50’si uzun süre kullanabilmektedir. 20 yıl önce bulunan bu uygulama yöntemi bu süre içinde çok geliştirilmiş, çeşitli tipleri değişik pozitif basınç vererek hastaların apne ve horlamalarından kurtulmalarını sağlamıştır. Ancak bu rahatlama maske kullanıldığı sürece devam etmekte, maske kullanılmadığında hasta kendisini eski durumunda yani horlayan uykuda nefesi duran ve ertesi gün yorgun gezer bir halde bulmaktadır. Düşünün ki; 30 yaşında olan bir hasta yaşamı boyunca bu maskeyi kullanmak zorunda kalacaktır.

 Maske kullanımına bağlı komplikasyonlar az ve basittir. Maskenin deride tahriş, maske kenarındak kaçan havanın gözde tahriş yapması gibi basit

komplikasyonları vardır. Bundan dolayı arayışlar devam etmiştir. Nefes kesilmesi sayısı saatte 30’un altında olan hastalara cerrahi önerilir.

Cerrahi yöntemler Nelerdir?

Cerrahi olarak burun sorunlarının ortadan kaldırılması, yumuşak damağa yönelik bademciği de içine alacak şekilde UPPP denilen ameliyat yapılmaktadır. Dil kökünde problem olduğu düşünülüyorsa dil kökünü öne çeken veya küçülten teknikler  uygulanır. UPPP ameliyatının başarısı horlama için % 90 dolaylarında iken, apne için % 50 dolaylarındadır. Dil kökü cerrahisi eklendiğinde bu başarı şansı belirgin ölçüde artmaktadır.

UPPP ameliyatı küçük dilin bir kısmının ve yumuşak damağın bir kısmının çıkarılması ile beraber bademciklerin de alındığı bir ameliyat şeklidir. Boğaz bölgesine aynı yüz gerdirme ameliyatında olduğu gibi bir gerdirme işlemi yapılarak dokuların titreşimi önlenir ve havanın geçişi kolaylaştırılır. Bir saat kadar süren ameliyatın en büyük sorunu bir kaç hafta süren boğaz ağrıları ile birkaç ay süren boğazda yabancı cisim hissidir. Yeni boğaza alışıldıktan sonra bu his kaybolmaktadır. Ameliyattan sonra nadiren kanama olabilir.

Dil köküne uygulanan ameliyat Sleep In denilen bir tekniktir. Prolen maddesinden bir ip dil kökünden geçirilerek alt çeneye bağlanmaktadır. Böylece  dil kökü öne çekilerek solunum yolunun tıkanma özelliği ortadan kaldırılmaktadır. Bu ameliyat basit bir uygulama olup ameliyat sonrasında konuşma, yutkunma ve dil hareketleriyle ilgili bir sorun yaşanmaz. Bu dil kökünü öne çekme ameliyatı diğer ameliyatlarla beraber yapıldığında genel başarı oranını arttırmaktadır. Tıpta genel olarak hastalık değil, hasta vardır yaklaşımı geçerlidir. Bunun için hastanın durumuna göre iki veya üç seviyeli ameliyatları aynı seansta uygulamak mümkündür. Yani burun, yumuşak damak ve dil kökü aynı seansta ameliyat edilebilmektedir.  Eğer çekilen filmlerde kemik yapısı ile ilgili sorunlar varsa, yüz kemiklerine ileri cerrahi teknikler uygulanır. Ayrıca ileri evrede olup, maske kullanamayan olgularda da ileri cerrahi teknikler uygulanır. Burada üst ve alt çeneyi öne çeken ameliyatlar söz konusudur. Ayrıca dil kökü dokusunun fazlalığı söz konusu olan olgularda, boyundan yaklaşım ile dil kökünün yumuşak dokularının bir kısmının çıkarılması da mümkündür. Alt ve üst çeneyi birlikte öne çeken ameliyatların ağır ameliyatlar olmasına karşın başarı şansı oldukça yüksektir. Horlamada ve hafif apneli hastalarda ağız içi protez de uygulanabilir.

 Ağız içi uygulamaları ve protezler dili veya alt çeneyi öne çekip o pozisyonda tutarak hava yolunu açmaktadırlar. Bu protezlerin de her gece kullanımı gerekir.

Radyofrekans: Somnoplasti  Nedir?

Son zamanlarda somnoplasti denilen radyofrekans dalgalarıyla çalışan bir metot geliştirildi. Doku içerisine özellikle yumuşak damağa radyofrekans dalgaları vererek o bölgede iyileşme safhasında oluşan nedbe dokusundan yararlanılmaktadır. Hastanın damağına 3 değişik noktadan 700 joules enerji verilir. Her bir uygulama 2 dakika kadar sürer.  Böylece yumuşak damak yukarı doğru çekilerek solunum yolunun rahatlatılması hedeflenmiştir. Bu gün için bu teknik, sadece basit horlamada ve hafif apne hastalarında kullanılan bir tekniktir. Muayenehane şartlarında birkaç dakika içerisinde uygulanan, ağrısı oldukça az olan bu metot ile ilgili araştırmalar  devam ediyor. Henüz orta ve ileri derecedeki apne hastaları açısından etkinliği yoktur.

Yumuşak damağa uygulanan cerrahilerde lazer, bıçak gibi birçok alet denenmiştir. Lazer kelimesi adeta sihirli bir değnek olarak düşünülmüştür. Ancak lazerle yapılan müdahalelerden sonra hastalarda ciddi ölçülerde ağrı sorunu  ortaya çıkmıştır. Bu nedenle kullanımı belirgin ölçüde azalmıştır. Somnoplastinin lasere karşı etkisini karşılaştıran araştırmalarda horlama ve apnenin kesilmesi açısından iki yöntem de aynı derecede etkili bulunmasına karşın laserde ortaya çıkan ağrının derecesi somnoplastidekinden 4 kat fazla bulunmuştur.

Somnoplasti hastalara 2 veya 3 kez uygulanmakta horlama şiddeti eşlerin değerlendirmesine göre 10 birimden 4 birime düşmektedir. Bu uygulamadan sonra kanama ve enfeksiyon olmamakta 1-2 gün boğazda dolgunluk hissi yaşanmaktadır. Ağrısız olması en cazip tarafı olarak kabul edilmektedir. Ayrıca aynı seansta burun etlerine uygulanarak burun tıkanıklıkları da bir ölçüde rahatlatılabilmektedir.

Sonuç olarak tıkayıcı tipte uyku apne hastalığı ciddi riskleri olan, ani ölüm riski taşıyan karmaşık bir hastalıktır. Tedavide de bir standart yoktur. Hastalık tanındıkça tedavide de önemli gelişmeler olacağına inanıyoruz.

Mehmet Ömür